№ п\п

Фами-

лия, имя, отчество (в случае, если имеется) физи-

ческого лица, паспорт-

ные данные

Адрес места житель-

ства

Земель-

ный участок (адрес, кадаст-

ровый номер, пло-

щадь)

Цель прове-

дения про-

верки

Осно-

вания прове-

дения про-

верки

Дата и сроки прове-

дения прове-

рки

Форма прове-

дения про-

верки

Наимено-

вание органа осущест-вляющего проверку

Наимено-

вание органа государ-ственного контроля (надзора), органа муници-пального контроля, с которым плановая проверка прово-

дится сов-

местно

Приме-

чание

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-